Le management dans le médico-social (2) : en pleurer...

Billet paru dans les blogs de Mediapart (22/05/2020), par "Docteur BB, Pédopsychiatre en CMPP MONTREUIL", faisant suite au billet Le management dans le médico-social (1): en rire ? 

Voici maintenant le temps des larmes. Les réformes en cours concernant le financement des institutions soignantes véhiculent toujours la même idéologie et les mêmes contraintes : restrictions budgétaires, uniformisation, démantèlement des pratiques, rentabilité… En arrière-plan, la possibilité même du soin institutionnel s’en trouve menacée. Comprenons pour résister!

Après avoir abordé la face risible du management, je voudrais maintenant prendre en compte les répercussions de ces orientations gestionnaires sur les pratiques soignantes, à travers notamment les enjeux du financement… Et là, malheureusement, la comédie sombre dans la tragédie.
Au niveau associatif, les réformes en cours dans le médico-social imposent par exemple des regroupements et mutualisations, sous la forme de CPOM – Contrat Pluriannuel d’Objectif et de Moyens. En principe, il s’agit de créer des fusion d’établissements, en favorisant une mise en commun des moyens et des “ressources humaines”, et en laissant une certaine autonomie dans la gestion des budgets – concernant notamment les éventuels déficits qui seront répartis “en interne”. Avec un peu de recul sur ces évolutions, il semble cependant que les conditions de contractualisation puissent pénaliser fortement les établissements médico-sociaux. En effet, cette « CPOMisation » peut devenir un outil essentiellement gestionnaire, servant surtout à produire du chiffre. Par ailleurs, les associations intervenant dans le secteur médico-social s’inquiètent des modalités de négociation avec l’autorité de tarification, le refus d’accepter certaines contraintes budgétaires étant, potentiellement, assortis de sanctions financières… « Dès lors, il ne restera plus qu’à choisir, dans certaines situations, entre deux maux : encourir immédiatement une sanction financière ou accepter des conditions que l’on sait d’avance incompatibles avec le respect des équilibres économiques du ou des établissements concernés » (Laurent Cocquebert). Sous prétexte de souplesse et de marges de manœuvres accrues, se profile également un contrôle beaucoup plus strict, avec notamment la suppression de toute forme de « reprise » des déficits.

Ainsi, la réforme tarifaire s’accompagne d’un accroissement considérable du risque financier pour les organismes gestionnaires, sans possibilité de négocier la redistribution d’éventuels déficits conjecturaux – tout parallèle avec le désinvestissement de L’État et les politiques d’austérité ne serait que fortuit… Comment gérer d’éventuelles situations de crises avec de telles contraintes – tout lien avec le contexte actuel ne serait qu’une pure coïncidence…? « Sous les apparences du dialogue et de la contractualisation, les nouveaux modes d’allocation budgétaires ne font donc, très manifestement, qu’instaurer un pouvoir unilatéral et sans contrôle aux mains des tarificateurs ». Au-delà de la question du projet, et des moyens concrets à mettre en œuvre, il s’agit surtout de déployer un nouvel instrument de régulation et de contrôle, visant notamment à une « normalisation » et à une uniformisation des pratiques – ce qui signifie en réalité une mise en conformité avec certaines représentations idéologiques dominantes dans les sphères technocratiques, du fait notamment d’un lobbying débridé – voire de conflits d’intérêts patents…
Au final, à travers la mutation des modalités de financement du soin, c’est un dispositif normatif qui est en train de se déployer, sous l’égide des ARS. En arrière-plan, la négociation du « forfait santé » dans le cadre des CPOM va encore accentuer l’éclatement des interventions et le délitement des dynamiques institutionnelles. Les soignants devront, toujours plus, devenir des prestataires de service, mobilisables, interchangeables, sans ancrages ni singularités.

L’UNIOPSS (Union Nationale Interfédérale des œuvres et organismes privés à but non lucratif sanitaires et sociaux) a déjà alerté le ministère de la santé par rapport à la mise en place des CPOM de discorde. En effet, les conditions de contractualisation obligatoire (bel oxymore…) pénalisent fortement les établissements médico-sociaux, en devenant des outils à produire du rendement et des contraintes administratives, avec la menace de sanctions financières à la clé…

Ces évolutions s’inscrivent donc dans la mutation du système de financement au sein du champ médico-social, avec un déséquilibre de plus ne plus accentuée en faveur des instances bureaucratiques de contrôle. Dès lors, il faudra arbitrer entre la peste et le choléra : encourir immédiatement des réductions de moyens – déjà pléthoriques…- ou accepter des conditions incompatibles avec le respect du fonctionnement et des missions institutionnelles…Tout cela sous le prétexte de renforcer la souplesse et l’autonomie des acteurs… Sous les apparences du dialogue et de la contractualisation, les nouveaux modes de financement ne font donc, très manifestement, qu’instaurer un pouvoir unilatéral et sans contrôle aux mains des technocrates, en négligeant la dynamique des finalités, du sens et la réalité des pratiques. Il s’agit donc d’un nouvel instrument de régulation, ayant comme objectif le contrôle des moyens et la mise au pas des établissements, en nivelant au passage le droit des salariés. En effet, les conventions collectives des établissements regroupés dans les CPOM ne seront plus opposables aux décisions et pratiques de ces nouvelles entités juridiquement distinctes…

Au final, les objectifs managériaux sont toujours les mêmes : optimisation des financements, évaluations quantitatives, privatisation de l’offre, prestations centrées sur la personne, au détriment de la solidarité collective, du soin, et du travail institutionnel. Ce sont évidemment les situations cliniques et sociales les plus complexes qui vont en pâtir, toutes celles qui ne bénéficient pas d’une représentation auprès des administrations et qui ne rentreront pas dans les catégorisations arbitraires et réductrices des « usagers » bénéficiaires, telles que définies dans les hautes sphères sans prise en compte du « terrain ».

Ainsi, la réforme SERAFIN PH (Service et Etablissements Réforme Adéquation FINancement-Personnes Handicapées) s’insinue d’ores-et-déjà dans le fonctionnement des établissements médico-sociaux, avec comme finalité plus ou moins avouée de transformer ces institutions spécialisées en plateformes de prestations et de services. En l’occurrence, il s’agit effectivement de fonder le financement sur « l’objectivation et la liaison entre les besoins des personnes accompagnées et les réponses qui leur sont apportées ». De fait, il faudrait désormais pouvoir proposer un « panel » de services externalisés, dont dépendront directement les financements, sur le mode d’une tarification à l’acte – dont on a pu mesurer la réussite indéniable au niveau hospitalier…surtout pour les structures privées lucratives…

Derrière le mot d’ordre de « Transition inclusive », il faudra donc être concurrentiel, audacieux, pour remporter la course à la prestation sociale et empocher les appels d’offre. Les liens soignants vont ainsi devenir des prestations économiques, avec à la clef un délitement du sens des engagements, une dégradation de la qualité de travail, une perte de la dimension collective du soin… Et au final, un risque non négligeable quant à la qualité de l’accompagnement des « usagers », et une menace d’exclusion des publics les plus précaires et vulnérables…

Pour Sophie Cluzel, secrétaire d’Etat en charge du handicap, il s’agit prioritairement de cibler un « modèle tarifaire hybride, à 360 degrés, structuré à partir des choix de vie des personnes ». Ce modèle mixte devrait reposer à la fois sur la « solvabilisation » des intéressés à travers un « droit personnalisé à prestations » et sur le financement de l’Etablissement médico-social, selon un socle négocié avec chaque opérateur sur la durée du CPOM. Au final, la part « variable » du financement dépendra de la capacité des institutions à proposer des services adaptés à leur clientèle, sur un modèle consumériste de l’offre et de la demande…Quant aux sans-voix, à ceux pour qui il est justement difficile d’exprimer une demande, du fait de leur situation psychique, sociale, culturelle, quelle place auront-ils dans un tel dispositif ?

Sur le plan théorique, il est bien beau de vouloir renforcer l’autodétermination des personnes en situation de handicap. Mais que faire des situations dans lesquelles le handicap vient justement entraver, en amont, les capacités concrètes d’autonomie ? Ne s’agit-il pas de mettre la charrue avant les bœufs – ou alors, plus prosaïquement d’exclure ou d’instrumentaliser les publics les plus fragiles. Car c’est bien une logique de dérégulation par le jeu libre du marché qui se profile, avec toutes ses dynamiques de profit / relégation.
Comment « renforcer le pouvoir d’agir de chacun » face à un tel processus d’éclatement, de déstructuration, d’isolement, tant des soignants que des personnes en besoin d’assistance ?

Le travail institutionnel permet justement d’élaborer en équipe, avec un regard croisé, pluridisciplinaire, parfois contradictoire, les situations cliniques, sans postuler d’emblée que la personne « demandeuse » – si tant est qu’il y ait une demande… – sache ce dont elle aurait besoin.
Le contraire reviendrait à postuler une transparence totale avec soi-même et une connaissance instantanée de état de « l’offre » sur le « marché », à la façon d’un actionnaire cherchant à faire fructifier son capital. Manifestement, il s’agit là du modèle néolibéral de l’autoentrepreneur, de l’actionnaire de soi, sans conflictualité, sans ambivalence, sans zones d’ombre…Sans limitation dans le déploiement de son savoir sur lui-même et sur la nature de son désir…Autant dire, une pure fiction idéologique, particulièrement problématique dans le champ du handicap psychique….
Le financement à la personne, au détriment de la dotation des institutions risque donc d’aboutir à une marchandisation du secteur avec un détournement vers le privé lucratif, à une accentuation des inégalités socio-territoriales, voire à une limitation de l’accès aux soins, du fait de restes à charge élevés pour les usagers…

La secrétaire d’Etat voit dans ce choix d’un modèle « Financement à 360° » la possibilité de valoriser, pour les Établissements Médico-Sociaux, « les missions de coopération, la fonction d’appui au droit commun, de coordination des parcours complexes, et le niveau de compétences et d’expertises rassemblées au sein du plateau technique » : un beau vernis de novlangue pour nommer ces plateformes de parcours et de services, c’est-à-dire une offre de prestations désarticulées, sans ancrages ni temporalités, sans cohérence…

Il va de soi que ces transformations institutionnelles se feront de manière contraignante, à travers ce qui, dans le langage managérial, est pudiquement nommé des « leviers incitatifs ». Traduction : soit vous vous soumettez volontairement, soit vous n’êtes plus financés…
Cependant, dans le cadre de l’évaluation de l’activité en vue d’un financement spécifique des actes, la question des critères tant quantitatifs que qualitatifs, du temps passer à coter, des limites, des zones d’ombre, reste tout à fait insondable…

Faut-il alimenter de façon exponentielle l’insatiable hydre bureaucratique de données qu’elle digère et néantise aussitôt ? Faut-il ainsi donner en pâture tous ces débris d’activité, pour remplir sans cesse ce véritable tonneau des danaïdes – sachant que toutes ces évaluations finissent dans des tiroirs, dès lors qu’elles ne sont pas maniées à des fins de remise à l’ordre ?
Si l’on voulait vraiment dresser une représentation réaliste et complète d’une activité clinique, on en viendrait à créer une superposition exacte, une reproduction à taille réelle de la pratique concrète, à l’image du texte de Jorge Luis Borgès sur la Carte et le Territoire : « En cet empire, l’Art de la Cartographie fut poussé à une telle Perfection que la Carte d’une seule Province occupait toute une Ville et la Carte de l’Empire toute une Province. Avec le temps, ces Cartes Démesurées cessèrent de donner satisfaction et les Collèges de Cartographes levèrent une Carte de l’Empire, qui avait le Format de l’Empire et qui coïncidait avec lui, point par point »…
On voit bien ici l’aporie, le caractère irréaliste, démesuré, d’une telle entreprise d’évaluation – à partir du moment où elle ne prend pas en compte les enjeux cliniques spécifiques auxquels se trouvent confrontés les acteurs du soin.
Comme le souligne, Julien Vernaudon, « la Haute Autorité de Santé, regorge d’imagination pour nous dégoter d’inutiles, ineptes et chronophages critères qualité ». Au niveau hospitalier, on peut ainsi dénoncer « la spirale inflationniste de ces critères, dont l’expansion semble très vraisemblablement en lien avec un impératif de justification des postes de leurs inventeurs et de ceux qui sont censés les contrôler. Des services entiers dits de « qualité » avec des « qualiticiens » (novlangue managériale) ».
Faut-il transférer ce type de dispositif à l’ensemble des activités soignantes?

De fait, il s’agirait d’une véritable « transformation de tous les événements en information pure » (Jean Baudrillard), avec l’écueil que, dans cette « hyper-réalité », « les choses perdent leur distance, leur substance, leur résistance ».
En pratique, toute réduction suppose une simplification, la mise en relief de tels ou tels critères, et l’oubli dans l’ombre de tels ou tels autres…
Et, inévitablement, ce sont les aspects « productivistes » qui vont ressortir, au détriment de toute les dimensions plus informelles – mais essentielles- du soin.

Bien loin des revendications de neutralité, toute évaluation porte en germe une idéologie plus ou moins consciente, des schémas plus ou moins avoués de la pratique soignante ; ainsi qu’un risque d’uniformisation, négligeant complètement les singularités et les dimensions qui ne seraient pas prises en compte dans la grille évaluative – c’est-à-dire la clinique…

Faut-il donc ajouter une charge de travail administratif aux soignants, emboliser leur activité clinique, sachant que cela n’aboutira de toute façon qu’à une vision orientée, partiale, tronquée, mutilée, désincarnée, décontextualisée, déshumanisée, de leur « activité » ? Faut-il sacrifier notre investissement de soignant, notre temps auprès des patients, sur l’autel d’un fantasme : la possibilité de ne prendre en compte et de ne financer que le besoin réel des personnes et d’en connaitre exactement les coûts ?

Le dispositif SERAFIN-PH est ainsi construit à cette fin chimérique : imposer une « nomenclature sur les besoins des personnes handicapées et sur les accompagnements apportés en réponse aux besoins », c’est-à-dire transposer la T2A (tarification à l’acte) dans le champ du médico-social.
Petit rappel de Julien Vernaudon : « depuis la T2A, il faut gérer l’hôpital comme une entreprise. Comme seule ce type de gestion peut être effectuée par des gestionnaires, plus question de laisser la gestion et même la décision de la stratégie aux soignants, on les consultera, et uniquement les médecins via la Commission Médicale d’Etablissement. Mais la décision in fine est administrative. L’entreprise doit être rentable avec un budget qui doit être au pire à l’équilibre et au mieux excédentaire ».

Par ailleurs, sur le plan plus théorique, on perçoit bien la dimension abstraite d’essentialisation de ce type de procédures, comme si nommer le Handicap – avec déjà toute la dynamique aliénante que cela suppose – suffisait à définir des Besoins univoques et des Accompagnements stéréotypés. Exit le sujet, ses ambivalences, ses singularités, ses refus, sa conflictualité, son histoire, ses espoirs…
Comme le dénonce Marie Bakchine, « la logique est la suivante : financer des actes sans tenir compte des facteurs humains et des espaces de pensée considérés comme improductifs ». Au fond, « il s’agit à terme de mettre en concurrence les établissements, de promouvoir ceux qui pratiquent les tarifs les plus bas, tout en réduisant de manière artificielle et insatisfaisante des listes d’attente de plus en plus longues du fait d’une politique de santé qui veut soigner à moindre coût ». « Dans ces réformes bureaucratiques, le soin a disparu au profit de l’accompagnement, mot valise qui réduit le travail à un acte technique ». 

Pour les technocrates, à une intervention chirurgicale ambulatoire peut être assigné un tarif plus ou moins fixe ; ce qui, effectivement, ne parait pas abusif. Par contre, faut-il les suivre lorsqu’ils appréhendent le « coût » moyen de prise en charge d’un Diabétique, d’un Schizophrène ou d’un Autiste ? Outre l’aspect économique et gestionnaire très approximatif, dans quelle mesure une telle représentation homogénéisante vient-elle modifier les pratiques soignantes ? S’agit-il d’accompagner des personnes ou des Entités abstraites ?
N’y a-t ’il pas quelque chose d’éminemment paradoxal dans le fait de prôner à la fois une personnalisation des financements tout en installant un système d’évaluation et de tarification aussi uniforme que réducteur et désubjectivant ?
A travers la clinique et le collectif, les dynamiques institutionnelles ne sont-elles pas justement les mieux situées pour appréhender les irréductibles singularités, en soutenant concrètement des mouvements de subjectivation et d’autonomisation ?
Faut-il défaire ces espaces de rencontres, d’émergences, d’ouvertures, d’épaississement, de croisement, de densité, de durée, en faveur d’une évaluation aussi abstraite qu’absconse, aussi éthérée que fallacieuse ? Où se situe la personne : dans la temporalité longue des liens, ou dans l’immédiateté d’une grille ?

Pour l’idéologie bien-pensante à la sauce néo-libérale, l’institution enferme, et il faut donc libérer les personnes de ces carcans, c’est le seul mot d’ordre – sans aucune arrière-pensée, évidemment, en termes de restrictions budgétaires… Or, tout l’enjeu du travail institutionnel consiste justement à reconnaitre le sujet dans sa singularité, dans une perspective d’émancipation et de réappropriation qui en passe par du collectif. Postuler d’emblée la personne comme souveraine témoigne d’une méconnaissance affligeante des dynamiques de subjectivation, inscrites dans l’altérité et la groupalité, qui plus est en situation de handicap psychique…
Voici donc le type d’injonctions ou de slogans qui vont s’imposer aux praticiens : « La construction de réponses modulaires, personnalisées et inclusives facilitant un parcours de vie plus fluide des personnes accompagnées impose que les systèmes d’information répondent techniquement à l’ambition de décloisonnement du secteur médico-social avec les secteurs social et sanitaire et avec les acteurs de droit commun ».
Des mots d’ordre nébuleux qui, sous prétexte de libération des personnes, n’aboutiront qu’à une libéralisation de « l’offre » thérapeutique, à une quantification ouvrant à une tarification systématique et à une mise en concurrence, à une dispersion sur le mode de plateformes de prestations potentiellement privatisés et lucratifs…

A quelles compromissions s’expose-t-on à force de vouloir systématiquement harmoniser la langue entre l’expérience clinique et les critères évaluatifs bureaucratiques ?
Traduttore, traditore… Il y a des instruments qui détournent les pratiques, empêchent toute subversion ; et qui risquent de détruire insidieusement le sens même de nos engagements de soignants.

Comme le souligne Charlotte Herfray, ” des modifications dans les manières de parler sont souvent révélatrices de modifications dans les façons de penser (…). Toute langue est aussi véhicule d’idéologies (croyances collectives). Dans les discours qui constituent notre environnement, des « novlangues » se font jour et certaines « novlangues » qui gagnent du terrain fonctionnent comme un « cheval de Troie » qui vient coloniser nos esprits“.

Ainsi, le modèle entrepreneurial et managérial tend à infiltrer le langage, les actes, les missions, les expériences, les horizons : les technologie numériques s’insinuent dans les pratiques, les “experts métiers formés en handicap” remplacent les équipes cliniques, la gouvernance par l’appel à projets ou par l’innovation par le design social remplace les projets institutionnels de soin…De plus en plus le « cadre opérationnel » des établissements doit devenir comparable à celui d’une start-up, des applications mobiles sont mises en place pour exercer du coaching et pour élaborer des indicateurs, etc.

Au final, « un véritable carcan technocratique empêche toute possibilité de retournement du pouvoir par une colonisation de l’imaginaire des médecins hospitaliers  grâce à un dispositif, au sens de Foucault, permettant une gouvernementalité (toujours Foucault) très efficace. Ce dispositif est diffus, complexe et s’appuie sur toute une série d’outils qui s’accumulent de manière exponentielle chaque année et segmentent l’appréciation de l’activité de soin en autant d’objectifs précis à atteindre. Ces outils finissent par nous faire oublier qu’ils sont devenus une fin et non un moyen, fonction anormalement inverse d’un outil » (Julien Vernaudon).
De fait, cette logique comptable tend à infiltrer et à détourner tant les représentations que les actes des soignants : « notre imaginaire en vient totalement à être colonisé par ce vocable et ces concepts artificiels qui nous sont imposés. On en vient à penser dans la langue de l’oppresseur ».

De façon concomitante, la réforme du financement de la psychiatrie se déploie également dans le champ sanitaire, avec la poursuite des travaux visant à mettre en place d’ici juin 2020 les décrets d’application de la sous-section 4 de l’article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale.
Comme dans le champ médico-social, cette réforme risque de mettre à mal les institutions basées sur la pluridisciplinarité et soutenant des prises en charge sur le long terme, à destination de personnes ne pouvant bénéficier d’une simple inclusion en ambulatoire, du fait de la complexité de leurs situations.

En effet, ce nouveau mode de financement passe d’une dotation globale, la « dotation annuelle de financement » à une dotation par compartiments. Elle ne sera plus fixe pour chaque établissement, ce qui permettait jusque-là une prise en compte globale des activités cliniques et thérapeutiques, en préservant des marges de manœuvre pour les équipes. Désormais, les dotations dépendront de certains critères dont par exemple la file active, sur la base de 15% du financement. Pour certains établissements, type Hôpitaux de Jour, recevant des patients sur de longues séquences de soins, cela constitue un dévoiement manifeste de leurs pratiques, voire une menace par rapport à la pérennité de leur cadre, avec, au final, une réduction significative des moyens humains. En effet, pour garantir le financement, il faudrait voir toujours plus de patients, au détriment de la qualité des soins et en favorisant les interventions ponctuelles, voire de mauvaise qualité. Car, les établissements qui « perdent de vue » les patients, sans se soucier de la continuité, de l’alliance, des perspectives de suivi sur le temps long, seront finalement privilégiés et sur-dotés – ce qui en pratique correspond à la mode des centres experts, évaluant à la chaîne sans assurer le suivi… Étrange conception du soin, tant sur le plan de la qualité des prestations que des aspects proprement économiques…. En prenant en compte la file active comme critère déterminant, le nouveau modèle de financement favorise effectivement des approches à court terme ainsi que le renouvellement rapide des patients pris en charge. Ce qui, du point de vue de politiques sanitaires durables, constitue une aberration. Il faudrait donc intervenir ponctuellement, de façon uniforme, en ciblant préférentiellement les pathologies susceptibles de telles interventions…Un vrai lit de Procuste…. Autant dire que l’on va laisser se dégrader les situations complexes, tant sur le plan psychopathologique que social, en entravant des possibilités concrètes d’autonomisation, ce qui aura évidemment un coût au niveau individuel, mais aussi pour la collectivité sur la durée…Et, ces personnes délaissées, voilà ce qui leur sera proposées : un enfermement à domicile, un confinement inclusif, avec quelques prestations sans cohérence, organisées à partir de plateformes expertes – et sans doute, des prescriptions médicamenteuses, ou des programmes lucratifs de remédiation….

Non, décidément, on a beau essayer d’en rire, ce sont surtout des larmes d’amertume qui surgissent… De manière insidieuse, sous prétexte de modernisation, les fondements du soin institutionnel se voient sacrifiés, toujours plus, sans vergogne… Et nos bons réformateurs, drapés dans leur conviction du Bien et du Progrès, sont en train de détisser toutes les protections qui ont notamment permis d’éviter certains drames individuels pendant la crise épidémique. Jusqu’à où allons-nous, soignants, citoyens, supporter cette morgue et ce mépris ? Dans quelle mesure l’acceptation passive devient-elle allégeance ou complicité ? A chacun d’en décider…